Рак на млечната жлеза

Видове рак на млечната жлеза

В световен мащаб ракът на гърдата е най-често срещаният рак при жените, както в развитите, така и в развиващите се страни. Той е характерен за женския пол, но се среща и при мъжете, макар и много по-рядко.

Женската гърда е изградена от лобули, млечни дискуси, мастна и съединителна тъкан, кръвоносни и лимфни съдове. В лобулите се намират жлезите, които произвеждат мляко, а млечните дискуси са каналчетата, които свързват лобулите със зърното. Повечето от злокачествените образувания на гърдата започват от каналчетата (дуктален рак) или от лобулите (лобуларен рак).

• Дуктален карцином – произхожда от клетките, които покриват млечните канали. Млечните канали отвеждат кърмата от лобулите на гърдата до зърното. Това е най-често срещания рак на гърдата.
  • Дуктален карцином ин ситу.
  • Инвазивен дуктален карцином;
    • Тубуларен инвазивен дуктален карцином.
    • Медуларен инвазивен дуктален карцином.
    • Муцинозен инвазивен дуктален карцином.
    • Папиларен инвазивен дуктален карцином.
    • Крибриформен инвазивен дуктален карцином.
• Лобуларен карцином – рак, който започва от произвеждащите кърмата лобули. Това е вторият по честота вид рак на гърдата. Среща се при по-възрастни жени в сравнение с дукталния карцином.
  • Лобуларен карцином ин ситу.
  • Инвазивен лобуларен карцином.
• Инфламаторен карцином.
• Болест на Пейджет.
• Филоидни тумори.

Ракът на гърдата е заболяване, което засяга по-често женския пол, но се среща и при мъжкия пол. Въпреки, че има някои разлики между мъжете и жените, лечението е много сходно.

Как се разпространява ракът на гърдата и какви свойства притежават раковите клетки, спрямо нормалните клетки?

След възникване на абнормално делене, с течение на времето раковите клетки образуват маса, която формира  първичен туморен процес.

• Инвазия: раковите клетки могат да растат в околните тъкани. Инвазивният рак на гърдата е рак, който е призходил от млечните канали или лобули и се е разпространил в тъканта на гърдата или в съседни лимфни възли
• Метастазиране: За разлика от нормалните клетки, раковите клетки могат да се разпространяват и да образуват вторични злокачествени процеси в други части на тялото. Тези туморни формации се наричат метастази. При този процес раковите клетки се отделят от първичния тумор и преминават през кръвносните съдове (хематогенна дисеминация) или лимфните съдове (лимфогенна дисеминация) до отдалечени места в тялото. По кръвен път се разпространява в други органи - бял дроб, черен дроб, надбъбреци, кости, мозък и т.н., а по лимфен път - в близки и далечни лимфни възли. Ракът на гърдата, който се е разпространил (метастазирал) в други органи все още се нарича рак на гърдата.
• Стадиране на рака на гърдата TNM
  • Клиничен стадий: означава се с „с“. Например сТсN. Той се основава на образна диагностика, клиничен преглед, биопсия. 
  • Патологичен стадий се означава с „р“ и се определя след проведено оперативно лечение и патологоанатомично  изследване на тъкан. 
    • С „Т“- се означава размерът на първичния тумор. Колко е голям, разрастанал ли се е в съседни тъкани?
    • С „N“ се означава разпространението в лимфни възли. Ако се е разпространил,  какъв е броят на засегнатите от рака лимфни възли.
    • С „М“ се означава разпространението на рака в отдалечените органи- например: черен дроб, бял дроб.
    • С „G“  се обозначава грейдинг на тумора, т.е. до каква степен раковите клетки приличат на нормалните клетки? Като с „G1“ се означават клетки, които приличат максимално на нормалните клетки. Тогава туморът се означава като високо диференциран. Колкото по-злокачествени и по-малко приличат на нормалните клетки, с толкова по-голяма цифра се означава грейдинга, например – „G2“- умерено диференциран, „G3“- ниско диференциран.

Стадии на рак на гърдата

Както вече казахме, с „Т“ се означава размера на тумора.

• Т1- туморът е 20 мм (2см) или по-малко.
• Т2- туморът е от 21 мм (2.1см), но не повече от 50 мм (5см)
• Т3- туморът е по-голям от 50 мм (5см)
• Т4 - туморът е с всякакъв размер, но се е разпространил в кожата и подкожието на гърдата. 

С "N" се осначават лимфни възли

В тялото на човек има стотици лимфни възли. Те работят като „филтри“, за да помогнат в борбата с инфекциите. Като регионални лимфни възли се означават тези, които са разположени най-близко до тумора. 

При рака на гърдата, това са аксиларните лимфни възли (лимфните възли под мишницата). Понякога ракът се разпространява и в лимфните възли под и над ключицата (суб- и супра-клвикуларно) или до гръдната кост (парастернални лимфни възли).

Знаейки дали ракът се е разпространил в лимфните възли, лекарите могат да определят най-доброто лечение.

• N0 – означава, че няма открити оперативно или с образна диагностика засегнати от онкологичното заболяване лимфни възли.
• N1,2,3 – означава, че са открити засегнати лимфни възли. Колкото е по-голяма цифрата след “N” толкова е по-голям броят на лимфните възли с метастази в тях.
• N1m i – се означава микрометастаза

С буквата "М" се означават метастази

Ракът, който се е разпространил в отдалечени части на тялото се означава като М1. Например – кости, бял дроб, черен дроб и др. 

• М0- означава липса на далечни метастази.
• М1- наличие на далечни метастази.

Защо е важно точното определяне на TNM при диагностицитане на онкологично заболяване?  - При определяне на TNM се определя и стадият на онкологичното заболяване.

Особености и характеристики на рака на гърдата

1.Хормон-рецетпор позитивни (HR+)

• ER+ (естроген рецептор положителен) в поне 1 от всеки 100 ракови клетки. Раковите клетки се нуждаят от естроген, за да могат да растат. При лечението се използват хормонални препарати за блокиране на естрогена. 
• PR+ (прогрестерон рецептор положителен) в поне 1 от всеки 100 ракови клетки. Раковите клетки се нуждаят от прогестерон, за да могат да растат.

2. Хормон-рецептон негативни (HR-)

• ER- (естроген рецептор негативни) - раковите клетки нямат естрогенен рецептор, тези клетки не се нуждаят от естроген, за да растат.
• PR- (Ппрогестерон рецептор негативни) - не се нуждаят от прогестерон, за да растат.

При хормон-рецептор негативните тумори, няма полза от прилагането на хормонална терапия.

3. HER2 статус 

Рецептора на епидермални растежен фактор  2 е протеин, който се намира на повърхността на раковата клетка. Голямото количество от този протеин,  помага допълнително на раковите клетки да се делят и растат. Ракът на гърдата, при който се открива голямо количество на протеина HER2 се означава като HER2- позитивен карцином на млечната жлеза (HER2+).

Има два основни метода за изследване на HER2:

• Имунохистохимия (ИХХ) – ако резултатът е 3+, ракът се означава като HER2 позитивен. При 1+- резултатът се смята за негативен. При HER2++ резулатът е неинтерпретируем и се провежда допълнително изследване.

**през 2023 навлязоха и понятия и като HER-low отнасящи се за HER2  +/++ и дори за +++  (които са ISH негативни), но медикаменти от клас „конюгати“ показаха обещаващи резултати в клиничните изпитвания се очертават като бъдещи терапевтични алтернативи при една нова група сред пациентите с рак на гърдата.

• In situ хибридизация (ISH, FISH, CISH, SISH)

На колко типа се разделя ракът на гърдата според естроген, прогестерон и HER2 рецепторите?

1. Хормон-рецептор позитивен HER2- негативен (HR+HER2-)
2. HER2-позитивни карциноми, независимо естроген и прогестерон, които може да са положителни или негативни.
3. Тройно-негативен карцином – естроген е отрицателен, прогестерон е отрицателен и HER2 е негативен или с ниска експресия.

Методи за образна диагностика при рака на гърдата

• Диагностична мамография

  Мамографията е диагностичен метод, при който с помощта на нискочестотни рентгенови лъчи се откриват туморни формации  в млечните жлези, колко са на брой и техният размер. Резултатите от диагностичната мамография се използват за планиране на последващ терапевтичен подход - биопсия, оперативно лечение и т.н.

• Ехомамография

  Ултразвуково неинвазивно изследване на млечните жлези, чрез което може да се открият своевременно доброкачествени или злокачествени образувания на гърдите.

• Компютърна томография

  Компютър-томографското изследване (КТ) е специално рентгеново изследване, при което различните части на тялото се пролъчват от рентгенови лъчи послойно. Получените образи се изобразяват на монитор като напречни срезове. 

• ПЕТ/КТ- позитронно емисионна томография с компютърна томография

  Позитронно-емисионната томография (PET) използва малки количества радиоактивни материали, наречени радиотракери или радиофармацевтици, специална камера и компютър за оценка на функциите на органите и тъканите. Чрез идентифициране на промените на клетъчно ниво, ПET може да открие ранното начало на заболяването преди други тестове за изображения.

  Радиоиндикаторите са молекули, свързани или "маркирани" с малко количество радиоактивен материал. Те се натрупват в тумори или области на възпаление. Те могат също да се свързват със специфични протеини в тялото. Най-често срещаният радиоактивен индикатор е F-18 флуородезоксиглюкоза (FDG), молекула, подобна на глюкозата. Раковите клетки са по-активни метаболитно и могат да абсорбират глюкозата с по-висока скорост. Този по-висок процент може да се види при ПET сканиране.

• ЦКС- целотелесна костна сцинтиграфия

  Костната сцинтиграфия е радиоизотопно изследване с помощта на което се открива засягане на костите от рака на гърдата. Костна сцинтиграфия е метод, който отчита и визуализира  метаболитната активност на костното вещество след интравенозно приложение на радиофармацевтик.

• МРТ- магнитно резонансна томография

  Сканирането с магнитен резонанс използва радиовълни и мощни магнити,  като не използва рентгенови лъчи. При МРТ може да се използва и контрастно вещество. МРТ  е удачно за стадиране на ранен рак на гърдата за точно определяне размери на тумора и засягане на най-близките лимфни възли.

Научете повече за основните типове лечение при рак на гърдата, както и какво е важно да знаем за всеки един от тях

Статията е изготвена от Д-р Божидар Илиев, медициснки онколог.

Статията е само за пациенти, не е предназначена за медицински специалисти.

Използвана литература:

1. Global breast cancer incidence and mortality trends by region, age-groups, and fertility patterns, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34278281/
2. Breast Cancer Statistics: Recent Trends, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31456176/
3. Global Burden of Female Breast Cancer: Age-Period-Cohort Analysis of Incidence Trends From 1990 to 2019 and Forecasts for 2035, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35756641/
4. Global breast cancer incidence and mortality trends by region, age-groups, and fertility patterns, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8271114/
5. https://www.sbaloncology.bg/assets/files/rakov_registar/rakov_registyr_2017.pdf
6. The Epidemiology of Breast Cancer, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK583819/
7. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer
8. imaging of breast cancer - Search (bing.com)
9. Pesapane et al., Imaging diagnosis of metastatic breast cancer, Insights into Imaging (2020) 11:79 
10. Guidelines for Patients, https://www.nccn.org/patientresources/patient-resources/guidelines-for-patients
11. Breast Cancer: A Guide for Patients, https://www.esmo.org/for-patients/patient-guides/breast-cancer
12. https://www.esmo.org/content/download/764720/17969347/1/BG-Breast-Cancer-Guide-for-Patients-Bulgarian.pdf
13. Treating Breast Cancer, American Cancer Society, https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/treatment-o…
14. ESMO Clinical Practice Guidelines: Breast Cancer, Clinical Practice Guidelines on Breast Cancer (esmo.org)
15. Lee J. et al., Combination Drug Delivery Approaches in Metastatic Breast Cancer, Journal of Drug Delivery: Volume 2012, Article ID 915375, 17 pages, doi:10.1155/2012/915375
16. National Cancer Institute: Breast Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version, Breast Cancer Treatment - NCI
17. Canadian Cancer Society: Treatments for stage 4 breast cancer, Treatments for stage 4 breast cancer | Canadian Cancer Society
18. K Trayes, Cokenakes S,  Breast Cancer Treatment, American Family Physician, Volume 104, Number 2, August 2021
19. ASCO Treatment Guidelines: Breast Cancer, https://old-prod.asco.org/practice-patients/guidelines/breast-cancer?cmpid=cc_ascoorg_gdlns_cancertypes_psrh_bing_all_breast-cancer_intl_110623_112223___aware_anime-text_breast-cancer&msclkid=95f1ca8b3dc6158905cbafc11dfce6cb
20. Australian Government, Cancer Australia: Breast Cancer, https://www.canceraustralia.gov.au/cancer-types/breast-cancer/overview

BG2311122675