Τι είναι το μελάνωμα;
Το μελάνωμα είναι ένας τύπος καρκίνου του δέρματος που προέρχεται από τα μελανοκύτταρα.
Το δέρμα αποτελείται από 3 στοιβάδες,
- την επιδερμίδα, η οποία βρίσκεται σε άμεση επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον
- τη δερμίδα ή χόριο, η οποία αποτελεί τη μεσαία στοιβάδα
- την υποδερμίδα, αποτελούμενη κυρίως από λιπώδη ιστό.
Η επιδερμίδα χωρίζεται και αυτή με τη σειρά της σε επί μέρους στοιβάδες. Η βαθύτερη εξ αυτών, ευρισκόμενη σε γειτνίαση με τη δερμίδα, ονομάζεται βασική στοιβάδα. Είναι η στοιβάδα του δέρματος στην οποία βρίσκονται τα μελανοκύτταρα. Το μελάνωμα μπορεί, εκτός από το δέρμα, να αναπτυχθεί και σε άλλα όργανα ή ιστούς όπου βρίσκονται μελανοκύτταρα, όπως το μάτι, οι μήνιγγες και η πρωκτογεννητική οδός1. Η συντριπτική πλειοψηφία των μελανωμάτων (περίπου 90%) είναι δερματικά2.
Φυσιολογικά τα μελανοκύτταρα παράγουν μια χρωστική, τη μελανίνη, που προστατεύει τα γειτονικά κύτταρα του δέρματος από την αρνητική επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας. Κατά την έκθεση στον ήλιο, ενεργοποιείται ένας ειδικός κυτταρικός σηματοδοτικός μηχανισμός προς τα μελανοκύτταρα που εκκινεί τη σύνθεση της μελανίνης και τη μεταφορά της στις γειτονικές στοιβάδες κυττάρων1,3.
Άλλοι, συχνοί τύποι μη-μελανωματικού καρκίνου του δέρματος, είναι το βασικοκυτταρικό και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα4,5. Παρ’ ότι σπανιότερος, το μελάνωμα είναι ο επικινδυνότερος τύπος, λόγω αυξημένης πιθανότητας μετάστασης6.
Ποιά είναι τα επιδημιολογικά στοιχεία;
Περίπου 325.000 νέα περιστατικά μελανώματος διαγνώστηκαν παγκοσμίως το 2020. Το ποσοστό επίπτωσης και θνησιμότητας του μελανώματος εκτιμάται ότι αυξάνεται παγκοσμίως. Το μελάνωμα είναι πιο συχνό στους άντρες από τις γυναίκες στις περισσότερες περιοχές της υφηλίου4. Η επίπτωση στις ευρωπαϊκές χώρες ποικίλλει και για τις μεσογειακές, όπως η Ελλάδα, υπολογίζεται ότι κυμαίνεται μεταξύ 3 – 5 ατόμων ανά 100.000 πληθυσμού ανά έτος5 Παρόλο που ο κίνδυνος μελανώματος γενικά αυξάνεται με την ηλικία και η επίπτωση είναι μεγαλύτερη σε γηραιότερους πληθυσμούς, το μελάνωμα κατατάσσεται στους πιο συχνούς τύπους καρκίνου μεταξύ των νεαρών ενηλίκων6.
Συνολικά το μελάνωμα φαίνεται να παραμένει μία επιδημιολογική πρόκληση στον έλεγχο της νόσου του καρκίνου και της υγείας του παγκόσμιου πληθυσμού6.
Πώς αναγνωρίζεται και διαγιγνώσκεται το μελάνωμα;
Η κλινική αναγνώριση ενός ύποπτου σπίλου («ελιά») που δικαιολογεί την περαιτέρω εξέταση από τον ειδικό γιατρό, βασίζεται στην αξιολόγηση 5 χαρακτηριστικών του σπίλου που τα αρχικά τους συνθέτουν το μνημονικό κανόνα A-B-C-D5:
A, Asymmetry: ασυμμετρία του σπίλου
B, Borders: ακανόνιστα όρια
C, Color: μη ομοιογενές χρώμα
D, Dynamics: μεταβολή του μεγέθους, της έπαρσης ή του χρώματος του σπίλου
Οι σπίλοι του ίδιου ατόμου τείνουν να μοιάζουν μεταξύ τους και τα μελανώματα συχνά αποκλίνουν από αυτό το κοινό πρότυπο5.
Με τη δερματοσκόπηση, δηλαδή την εξέταση του σπίλου από δερματολόγο με κατάλληλο όργανο (δερματοσκόπιο), αυξάνεται η ευαισθησία και η ειδικότητα της εξέτασης. Σε επιλεγμένους ασθενείς, όπως οι υψηλού κινδύνου, η παρακολούθηση των δερματικών βλαβών με τη βοήθεια ψηφιακής δερματοσκόπησης μπορεί να βελτιώσει περαιτέρω την ακρίβεια της εξέτασης 5.
Πώς κατηγοριοποιείται το μελάνωμα;
Σε γενικές γραμμές, το δερματικό μελάνωμα κατηγοριοποιείται ως εξής:7
- πρώιμη νόσος (χωρίς ενδείξεις μετάστασης, στάδια Ι – ΙΙ),
- επιχώρια νόσος (περιορίζεται σε γειτονικούς αδένες ή σε μετάσταση σε μη αδενικούς ιστούς, στάδιο ΙΙΙ)
- μεταστατική νόσος (με απομακρυσμένες εστίες, στάδιο IV).
Το ποσοστό επιβίωσης του μελανώματος παρουσιάζεται βελτίουμενο τις τελευταίες δεκαετίες, ενώ σήμερα συγκαταλέγεται στους τύπους καρκίνου με τα μεγαλύτερα ποσοστά επιβίωσης (94%, στοιχεία 1975-2019 από τις Η.Π.Α)8.
Ποιές είναι οι βασικές εξετάσεις για τη διάγνωση;
Κάθε ύποπτος σπίλος που αφαιρείται υπόκειται σε παθολογοανατομική εξέταση για τον έλεγχο παρουσίας καρκινικών κυττάρων. Στη σχετική ιστολογική έκθεση που συντάσσεται και εφόσον πρόκειται για κακοήθη νεοπλασία, περιγράφονται συγκεκριμένα ιστολογικά και ανατομικά χαρακτηριστικά τα οποία σχετίζονται με το στάδιο της νόσου, και τη γενική κλινική εικόνα του σπίλου και του σημείου όπου αναπτύχθηκε. Αυτό καθορίζει τα περαιτέρω βήματα που θα πρέπει να ακολουθηθούν5.
Περίπου το 40-60% των ασθενών με μελάνωμα φέρουν μετάλλαξη σε ένα συγκεκριμένο γονίδιο, το ογκογονίδιο BRAF, αν και το εύρος του ποσοστού είναι μεγάλο και φαίνεται να διαφοροποιείται μεταξύ εθνοτικών πληθυσμών ή μοριακών τεχνικών ανίχνευσης της μετάλλαξης9-14. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την πραγματοποίηση διαγνωστικού γενετικού ελέγχου για την ανίχνευση της μετάλλαξης, σε όλους τους ασθενείς με προχωρημένη νόσο (ασθενείς σταδίου IV και ασθενείς σταδίου III των οποίων ο όγκος δε μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά) και επιπλέον στους ασθενείς με πιο πρώιμη νόσο που θεωρούνται, ωστόσο, υψηλού κινδύνου5.
Πώς αντιμετωπίζεται το μελάνωμα;
Για την πρώιμη νόσο, η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την καθιερωμένη θεραπευτική προσέγγιση5 . Για τη νόσο σταδίου III που υπόκειται σε χειρουργική αφαίρεση, υπάρχει η δυνατότητα χορήγησης επικουρικής αγωγής στους ασθενείς που θεωρούνται υψηλού κινδύνου, με στόχο την πρόληψη της επανεμφάνισης της νόσου5.
Μέχρι τις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας, πολύ λίγες θεραπευτικές επιλογές για το προχωρημένο μελάνωμα ήταν διαθέσιμες. Επιπλέον, το κλινικό όφελος που μπορούσαν να προσφέρουν οι θεραπείες αυτές ήταν εξαιρετικά περιορισμένο ή/ και συνοδευόταν από υψηλή τοξικότητα15-17. Ξεκινώντας από το 2011, μια σειρά από νέους φαρμακευτικούς παράγοντες έχουν εγκριθεί από τις αρχές υγείας και έχουν ήδη ενσωματωθεί στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούμενοι είτε μεμονωμένα, είτε σε συνδυασμούς16,17. Η θεραπεία του μελανώματος έχει φέρει επανάσταση την τελευταία δεκαετία με την ανάπτυξη αποτελεσματικών μοριακών και ανοσολογικών θεραπειών17. Όπως έχουν δείξει διεθνείς, τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, τέτοιες θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να βελτιώσουν την ανταπόκριση των ασθενών και να επιμηκύνουν την επιβίωση 16,17.
Οι νέες θεραπείες στο μελάνωμα μπορούν να χωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες, ανάλογα με το μηχανισμό δράσης:
- Στη μία κατηγορία, ο τελικός στόχος είναι η ενεργοποίηση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, ώστε να αυξηθούν οι πιθανότητες αναγνώρισης και στόχευσης των καρκινικών κυττάρων17.
- Στην άλλη κατηγορία, τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα γίνονται άμεσα στόχος της δράσης του φαρμάκου, εξαιτίας της ιδιότητάς τους να στηρίζονται στη δράση του ογκογονιδίου BRAF για τον πολλαπλασιασμό τους18,19. Ο άμεσος και ειδικός χαρακτήρας της στόχευσης οφείλεται στην εκλεκτική δραστικότητα του φαρμάκου έναντι των κυττάρων που φέρουν τη μετάλλαξη BRAF15.
Η έρευνα γύρω από το μελάνωμα συνεχίζεται με εντατικούς ρυθμούς, οδηγώντας στη βελτίωση της κατανόησής μας σχετικά με μηχανισμούς εξέλιξης της νόσου και την ανακάλυψη νέων δυνατοτήτων θεραπευτικής αντιμετώπισης5. Το ίδιο σημαντική είναι και η ωρίμανση των δεδομένων που αφορούν σε ήδη εγκεκριμένα φαρμακευτικά σκευάσματα, γεγονός που επιτρέπει τη χρησιμοποίησή τους στις κατάλληλες ομάδες ασθενών15.
Ποιές ιατρικές ειδικότητες εμπλέκονται στη διαχείριση του μελανώματος;
Διάφορες ιατρικές ειδικότητες εμπλέκονται στη διάγνωση, παρακολούθηση και θεραπεία των ασθενών με μελάνωμα, όπως ο παθολογοανατόμος, ο δερματολόγος, ο παθολόγος-ογκολόγος, ο χειρουργός (γενικός ή πλαστικός) ο ακτινοθεραπευτής κ.ά. Η συνεργασία και η από κοινού λήψη θεραπευτικών αποφάσεων θεωρείται πολύ σημαντική και συστήνεται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες 5.